Cómo pelear la denegación o suspensión de HEN por razones médicas

El programa HEN (Housing and Essential Needs) del estado de Washington ofrece ayuda no monetaria a algunas personas que viven en el estado y que no pueden trabajar. Para ser elegible, debe cumplir con los requisitos de ingresos y discapacidad. HEN puede cubrir los costos de vivienda y proporcionarle artículos de “necesidades esenciales”.

Debe leer esto si recibe o desea obtener HEN, pero no desea ni recibe ABD. Si recibe o desea ambos y el Departamento de Servicios Sociales y de Salud (DSHS), ha denegado o suspendido su ABD, lea sobre la denegación o suspensión de ABD por razones médicas  para obtener más información.

El DSHS debe determinar primero si usted es elegible para recibir asistencia HEN. Después, lo remitirán a un proveedor local de HEN, quien decidirá si califica para sus servicios. El Departamento de Comercio del Estado de Washington tiene información sobre los proveedores locales de HEN. Si recibe asistencia para personas mayores ciegas y discapacitadas (ABD) o asistencia para mujeres embarazadas (PWA), o si califica por otros motivos económicos, también podrá recibir asistencia HEN.

Si el DSHS le rechaza (niega) la asistencia HEN porque considera que tiene demasiados ingresos o recursos, o le da un motivo diferente a su condición médica, puede pelear la negación de la asistencia pública.

En general, el DSHS dispone de 45 días desde la fecha de su solicitud para determinar si está incapacitado y si cumple con los requisitos para recibir HEN. Si no recibe una carta dentro de esos 45 días, puede solicitar una audiencia administrativa para obtener una decisión sobre su elegibilidad para HEN.

Si necesita ayuda para obtener o mantener los beneficios del DSHS, es posible que el DSHS deba ofrecerle servicios y garantías adicionales antes de rechazar o finalizar (terminar) su elegibilidad para el programa HEN. Solicite ayuda si tiene una discapacidad física o mental, dificultades para leer o escribir, problemas para hablar o comprender el idioma inglés, problemas relacionados con el consumo de drogas o alcohol u otras dificultades.

Puede realizar cualquiera de las siguientes acciones o todas ellas:

1. Solicite una audiencia administrativa.
2. Solicite a un supervisor de DSHS que le explique la decisión y la revise.
3. Vuelva a presentar la solicitud.

Ya sea antes o después de solicitar una audiencia, usted tiene la opción  de solicitar a su trabajador de DSHS que le explique más sobre la decisión de negar, cancelar o reducir su asistencia.

Puede que descubra que DSHS tenía información incorrecta o incompleta. Si ese es el caso, asegúrese de proporcionar a DSHS la información correcta o lo que falte. 

Si necesita ayuda para conseguir la información necesaria, puede preguntarle al representante. En caso de que tenga que pagar para obtener dicha información, consulte con DSHS si pueden cubrir el costo o si están dispuestos a aceptar otra información que usted pueda proporcionar sin tener que pagar.  

También tiene la opción de pedirle al supervisor del representante de DSHS una reunión para revisar la decisión de negar, suspender o reducir sus beneficios. Si le escribe al supervisor, ésta persona deberá responderle en un plazo de 10 días. Si la decisión no cambia, puede escribirle al encargado (el administrador) de la oficina local del DSHS. El administrador debería responderle en un plazo de 10 días.

Si no está de acuerdo con la decisión tomada por el representante, el supervisor y el administrador, la decisión será definitiva a menos que usted haya solicitado o decida solicitar una audiencia.

Sí, en caso de que uno de los siguientes puntos sea cierto.

• Piensa que el DSHS actuó correctamente al negarle los beneficios en su momento. Sin embargo, su situación ha cambiado desde entonces y cree que ahora tiene derecho a recibir beneficios.
• Tiene más información que podría cambiar la decisión de DSHS. El representante o supervisor de DSHS solo considerará su nueva información si vuelve a presentar la solicitud. Tiene la opción de reintroducir su solicitud y, al mismo tiempo, intentar utilizar la nueva información en su audiencia administrativa.

Tiene la opción de solicitar nuevamente los beneficios en cualquier momento. Incluso si ya ha solicitado una audiencia, puede reintroducir su solicitud. 

Póngase en contacto con el Coordinador de Audiencias Administrativas (AHC) en la oficina local del DSHS. El AHC representa al DSHS en la audiencia. Su caso podría resolverse antes si señala que el DSHS cometió un error o si le proporciona al DSHS más información médica.

Cuando se comunique por primera vez con el AHC, pregunte por qué la información médica no demuestra que usted está incapacitado para trabajar y qué necesita incluir para demostrarlo. También debería solicitar una cita para revisar su expediente y discutir su caso. Obtenga copias de todos los informes médicos y otros documentos de su expediente que el DSHS utilizó o preparó al tomar y explicar su decisión. Si su caso es una suspensión de elegibilidad para el HEN, pida revisar todos los informes médicos y documentos en su expediente del DSHS que originalmente le ayudaron a obtener la elegibilidad.

Es posible que DSHS no incluya en el paquete de audiencia administrativa, la información médica que le sea favorable. (Vea la siguiente sección).

Pregunte al AHC qué otras reglas utilizó el DSHS para tomar su decisión, además de las que se mencionan en la notificación. Las normas de referencia para la incapacidad de HEN se encuentran en WAC 388-447. También puede consultarlas en la oficina del DSHS o en su biblioteca pública.

Solicite al AHC que le aclare cualquier aspecto de la decisión del DSHS que no entienda. Pregunte qué tipo de información podría hacer cambiar la decisión del DSHS. Si reúne suficiente evidencia, el DSHS podría cambiar su decisión sin necesidad de una audiencia.

Para determinar si cumple con los requisitos o si sigue cumpliendo con ellos para recibir el HEN, el DSHS revisa su información médica y laboral. Esta información generalmente está en los formularios de evaluación física, psiquiátrica o psicológica del DSHS que completaron los médicos que lo examinaron. El DSHS utiliza un formulario de "Proceso de Evaluación Progresiva" (PEP) de 8 pasos que sigue las normas de WAC. Debe averiguar qué parte de las evaluaciones y qué paso del PEP muestran la razón del DSHS para negar o finalizar su elegibilidad para HEN.

Para obtener más información sobre cómo los especialistas en incapacidad del DSHS usan el PEP, consulte su Manual de Servicios Sociales.

Si cree que algún médico que realizó una evaluación para DSHS puede apoyarle en algún punto importante señalado por DSHS, entonces sí, debería pedirle una carta de apoyo. Si tiene un médico de cabecera, psicólogo, enfermero practicante o trabajador de salud mental habitual, es posible que puedan proporcionarle las pruebas que DSHS necesita.

Si es cliente del Departamento de Rehabilitación Vocacional (DVR), solicite a su consejero del DVR copias de toda la información médica o profesional que tenga en su expediente y que pueda serle útil.

Si considera que más evaluaciones médicas probarán su caso, solicite al DSHS que las programe y las pague. Debe tener una buena razón para necesitar otra evaluación. Aquí hay algunos ejemplos de buenas razones. Esta lista no es exhaustiva:

• DSHS tomó su decisión sin obtener evaluaciones de todos los problemas médicos que conocen y que usted padece. 
• Tiene un historial de un problema médico que sigue creyendo que le impide trabajar, pero nadie lo ha evaluado.
• Los formularios de evaluación del DSHS que llenó el médico mencionan problemas médicos fuera de su especialidad o recomiendan más evaluaciones que el DSHS no llevó a cabo. 
• Tiene otros motivos para pensar que los médicos que hicieron los informes del DSHS no evaluaron completamente su estado de salud ni llenaron el formulario en su totalidad. (Ejemplos: no indicaron cuánto tiempo creen que usted no podrá trabajar. Omitieron algunas condiciones médicas).
• El DSHS dice que no hay pruebas médicas objetivas que respalden lo que su médico ha dicho sobre su condición o cómo esta le impide trabajar. Pida que hagan un seguimiento con el doctor o que le informen qué pruebas necesita. Solicite al DSHS que pague las pruebas adicionales que requiera.

Llame a la OAH. (El número está en su Notificación de la audiencia). Solicite una conferencia previa a la audiencia en la que puede pedir al juez administrativo que ordene al DSHS pagar otra evaluación.

Si el juez administrativo no ordena al DSHS pagar, intente conseguir una evaluación de otro médico. Intente consultar a un médico que haya visitado anteriormente.

Aunque el DSHS no cubra la evaluación, puede pedirle a su médico que utilice el formulario de evaluación del DSHS. Su formato facilita aplicar los criterios del DSHS a las opiniones de su médico. Solicite al DSHS copias de los formularios para entregárselos personalmente a sus médicos o imprímalos usted mismo desde el sitio web del DSHS (busque los formularios 13-021 y 13-865).

Finalmente, puede solicitarle al juez administrativo durante la audiencia que ordene al DSHS que pague por más evaluaciones. Cualquier evaluación adicional que obtenga podría convencer a la AHC de resolver el caso o fallar a su favor en la audiencia.