Cómo pelear la negación o suspensión de los beneficios ABD debido a razones médicas

El programa para personas adultas mayores, ciegas o discapacitadas (ABD) proporciona cobertura médica y una pequeña ayuda económica mensual en efectivo si usted se encuentra en alguna de las siguientes situaciones:

• Tiene 65 años o más
• Es ciego o tiene una discapacidad.

Es un programa dirigido por DSHS.

La agencia podría determinar que su condición médica ha mejorado hasta el punto de que ya no cumple con los requisitos médicos para recibir el beneficio de ABD. Es decir, ya no cumple con la definición legal de discapacidad. El DSHS define la palabra "discapacitado" como una persona con discapacidades físicas o mentales lo suficientemente graves como para impedirle trabajar durante al menos un año.

Si DSHS le niega el beneficio de ABD porque tiene ingresos o recursos excesivos, o por cualquier otra razón no médica, debe consultar "Solicité beneficios. El DSHS dijo que no", en lugar de estos “Datos de interés”.

Deberías leer sobre las adaptaciones si necesitas ayuda para conseguir o mantener el ABD porque tú:

• Tiene una discapacidad 
• Tiene problemas para leer o escribir, hablar o entender el inglés
• Tiene antecedentes de consumo de drogas o alcohol, y/o
• Otros problemas

Ofrece información general sobre el tipo de ayuda que puede recibir.

Puede realizar cualquiera de las siguientes acciones o todas ellas:

1. Solicite una audiencia administrativa.
2. Solicite a un supervisor de DSHS que le explique la decisión y la revise.
3. Vuelva a presentar la solicitud.

1. Comuníquese con el Coordinador de Audiencias Administrativas (AHC) en la oficina local del DSHS. El AHC representa al DSHS durante la audiencia. Su caso podría resolverse antes de la audiencia si puede demostrar que el DSHS cometió un error o si proporciona información médica más completa. 
2. Haga una cita con el AHC para revisar su expediente y discutir su caso. Obtenga copias de todos los informes médicos y otros documentos que el DSHS utilizó y preparó al tomar y explicar su decisión.
3. La notificación del DSHS que niega o suspende el ABD debe incluir al menos una norma del Código Administrativo de Washington (WAC) que respalde su decisión. Pregunte al AHC si hay otras normas en las que se basaron. Las normas del ABD se encuentran en el Capítulo 388-449 del WAC.

Pregunte a AHC: 

• Para que le expliquen cualquier cosa que no entienda sobre la decisión del DSHS.
• Qué tipo de evidencia podría proporcionar al AHC que pueda cambiar la decisión del DSHS. Si les da esa evidencia, el DSHS puede otorgarle el ABD sin necesidad de una audiencia. Además, debe entregar una copia de cualquiera de estas pruebas al juez administrativo antes de la audiencia.
• Por qué su información médica actual no es suficiente para demostrar que tiene una discapacidad y no puede trabajar, y qué otra información necesita para demostrarlo.

Después de que usted solicite el ABD, el DSHS revisará su información médica y vocacional. Generalmente, esta información se encuentra en los formularios de evaluación del DSHS completados por los médicos que lo examinaron.

El DSHS utiliza un formulario de "Proceso de Evaluación Secuencial" (SEP) de cinco pasos. Debe identificar qué partes de las evaluaciones y en cuál paso del SEP se indican los motivos por los cuales el DSHS está negando o suspendiendo sus beneficios.

Si considera que algún médico que realizó una evaluación para DSHS puede ayudarlo en algún punto importante para la decisión de DSHS, pídale al médico una carta de apoyo. Es posible que pueda obtener la evidencia necesaria para DSHS por parte de su médico de cabecera, psicólogo, enfermero practicante o trabajador de salud mental.

Si es cliente de la División de Rehabilitación Profesional (DVR), pida copias de la información médica o profesional que figure en su expediente de la DVR y que pueda ser útil.

Si considera que nuevas evaluaciones médicas podrían probar su caso, puede pedirle al DSHS que apruebe y cubra los costos de otra evaluación.

Debe proporcionar una razón de peso para justificar su necesidad.

Llame a la OAH y solicite una conferencia previa a la audiencia. En esta conferencia, puede pedir al juez administrativo que ordene al DSHS cubrir los gastos de una segunda evaluación.

Si el juez administrativo no accede a esto, intente conseguir una evaluación de otro médico. Intente con un médico al que haya visitado anteriormente. Pídale a su médico que utilice el formulario de evaluación del DSHS.

Solicite al DSHS formularios en blanco para llevar a sus médicos o imprímalos desde el sitio web del DSHS. El formulario 13-021 es para condiciones físicas y el formulario 13-865 es para condiciones de salud mental.

También puede pedirle al juez administrativo durante la audiencia que ordene al DSHS cubrir los costos de más evaluaciones. Obtener evaluaciones adicionales puede ayudarle a llegar a un acuerdo o ganar el caso.

Debe testificar en la audiencia acerca de cómo sus problemas médicos limitan sus capacidades.

Proporcione ejemplos de su vida diaria. Específicamente, debe mencionar situaciones en las que haya trabajado o intentado trabajar.

Puede pedir a personas que le conozcan bien que testifiquen sobre lo que puede y no puede hacer.

Ya sea antes o después de solicitar una audiencia, usted tiene la opción  de solicitar a su trabajador de DSHS que le explique más sobre la decisión de negar, cancelar o reducir su asistencia.

Puede que descubra que DSHS tenía información incorrecta o incompleta. Si ese es el caso, asegúrese de proporcionar a DSHS la información correcta o lo que falte. 

Si necesita ayuda para conseguir la información necesaria, puede preguntarle al representante. En caso de que tenga que pagar para obtener dicha información, consulte con DSHS si pueden cubrir el costo o si están dispuestos a aceptar otra información que usted pueda proporcionar sin tener que pagar.  

También tiene la opción de pedirle al supervisor del representante de DSHS una reunión para revisar la decisión de negar, suspender o reducir sus beneficios. Si le escribe al supervisor, ésta persona deberá responderle en un plazo de 10 días. Si la decisión no cambia, puede escribirle al encargado (el administrador) de la oficina local del DSHS. El administrador debería responderle en un plazo de 10 días.

Si no está de acuerdo con la decisión tomada por el representante, el supervisor y el administrador, la decisión será definitiva a menos que usted haya solicitado o decida solicitar una audiencia.

No. No hay más apelaciones a menos que también solicite una audiencia administrativa. Los plazos de 10 y 90 días para la continuación de los beneficios y la apelación continuarán mientras trabaja con DSHS.

Incluso si parece que el DSHS va a resolver su caso, solicite una audiencia por si acaso. Si todo se resuelve, podrá retirar la solicitud de audiencia.

Sí, en caso de que uno de los siguientes puntos sea cierto.

• Piensa que el DSHS actuó correctamente al negarle los beneficios en su momento. Sin embargo, su situación ha cambiado desde entonces y cree que ahora tiene derecho a recibir beneficios.
• Tiene más información que podría cambiar la decisión de DSHS. El representante o supervisor de DSHS solo considerará su nueva información si vuelve a presentar la solicitud. Tiene la opción de reintroducir su solicitud y, al mismo tiempo, intentar utilizar la nueva información en su audiencia administrativa.

Tiene la opción de solicitar nuevamente los beneficios en cualquier momento. Incluso si ya ha solicitado una audiencia, puede reintroducir su solicitud.